Контакты

MediConta GmbH
Bothmerstr. 1
80634 Munich
Germany
Tel:
+49176 2431 4511 ( Немецкий, Русский)
+49176 8107 1652 (Немецкий , Английский)
+4989 58963519 ( Немецкий, Русский)
Fax: 0049 8937060500
Web: www.mediconta.de
E-Mail: service@mediconta.com

Handelsregister: HRB 152134 Amtsgericht München
USt-IdNr.: DE 235057528

Заявка на лечение
  1. Для правильного оформления заявки необходимо заполнить приведенную ниже анкету, предоставить медицинскую актуальную информацию, а также копии паспортов Клиента/Пациента и сопровождающих лиц. Поля в анкете, обязательные для заполнения помечены звездочкой. При незаполнении данных разделов, заявка не обрабатывается. Обращаем Ваше внимание на то, что мы просим Вас пересылать отсанированные/откопированные эпикризы и выписки, а не эпикризы/выписки в перепечатанном виде, т.к. пациентом могут быть упущены важные медицинские сведения, необходимые докторам для разработки Программы лечения.
  2. Ф.И.О. пациента *(*)
    Please type your full name.
  3. Дата рождения (день/месяц/год) *(*)
    Invalid Input
  4. Ф.И.О. контактного лица (*)
    Invalid Input
  5. Телефон(*)
    Invalid Input
  6. Факс
    Invalid Input
  7. E-mail(*)
    Invalid email address.
  8. Адрес пациента(*)
    Invalid Input
  9. Диагноз пациента (просьба указывать также сопутствующие заболевания)(*)
    Invalid Input
  10. Предполагаемые сроки лечения
    Invalid Input
  11. Особые пожелания
    Invalid Input
  12. Прилагаемые медицинские документы
    Invalid Input